Root cause analysis (rca), vind de ware oorzaak van een probleem.

Root Cause Analisys

Iedereen die wel eens een doktor heeft bezocht, weet intuïtief het verschil te duiden tussen het bestrijden van symptomen en het wegnemen van de oorzaak van een medische aandoening. Natuurlijk kan je morfine innemen bij helse rugpijnen, maar als die rugpijn wordt veroorzaakt door een hernia, dan is het waarschijnlijk beter om deze operatief te laten verwijderen.

Ondanks dat iedereen de bovenstaande parabel herkent, blijkt dat wanneer er een probleem optreedt op de werkvloer, medewerkers bijna automatisch beginnen met het bestrijden van de symptomen (ergo het zoeken naar een oplossing). Het systematisch op zoek te gaan naar de achterliggende oorzaken van een probleem, lijkt haast een paradigmaverschuiving te zijn.

Hoewel niet duidelijk is wie de term het eerst heeft gebruikt, weten we dat root cause analysis zijn oorsprong vindt in de petrochemie, nucleaire industrie en ruimtevaart. Van daaruit is het uitgewaaierd over de industrie- en dienstensector. Recent is root cause analysis ook geadopteerd door de medische zorg, voor het analyseren van medische missers. Maar wat houdt root cause analysis eigenlijk in?

Definitie

Root Cause betreft de fundamentele oorzaken waarom een probleem optreedt of een proces niet het gewenste resultaat oplevert. Indien deze oorzaken worden weggenomen, treedt het probleem niet opnieuw op. Root Cause Analysis of RCA is een systematische aanpak om de root cause van een probleem te identificeren.

RCA gedachtengoed

Root cause analysis is gebaseerd op de premisse dat systemen en gebeurtenissen een relatie met elkaar hebben. Een event leidt tot een volgend event, dat event leidt weer tot een nieuw event, enzovoort. Door deze stappen in omgedraaide volgorde terug te volgen ontdek je waar, waarom en wanneer het probleem is begonnen, hoe dit heeft geleid tot de situatie waarmee je wordt geconfronteerd en hoeveel geld het kost.

Causaliteit

Problemen hebben gewoonlijk fysieke, beleidsmatige, methodische, manageriele, milieutechnische, procedurele, menselijke, systeemtechnische, of organisatorische oorzaken. De root cause wordt doorgaans gevormd door meerdere van deze oorzaken (Murphy's law). Er is slechts hoogstzelden sprake van één geïsoleerde oorzaak.

Root Cause Analysis in het kort: stel vast wat er gebeurd is. Stel vast hoe het gebeurd is. Stel vast waarom het gebeurd is. Bepaal vervolgens de wijze waarop het proces of product verbeterd kan worden.

Wanneer pas je RCA toe?

Er zijn een drietal eenvoudige vuistregels te bedenken, over wanneer het zinvol is om root cause analysis toe te passen:

Een optredend probleem is geen geïsoleerd incident, maar herhaalt zich vaker.
Procesmatige fouten herhalen zich. Bijvoorbeeld elke keer als een nieuw geautomatiseerd systeem wordt opgeleverd, blijken er aanvullende wensen te zijn.
Het betreft een geïsoleerd incident maar met een grote (financiële) impact.

Root cause analisys wordt dus per definitie ex post toegepast om problemen en knelpunten op te sporen en op te lossen.

Waarom root cause analysis?

Root cause analysis is een in de praktijk bewezen techniek van team problem-solving. Het adopteren van de root cause analysis als instrumentarium levert structurele verbetering van de bedrijfsvoering op. Het identificeren, analyseren en wegnemen van de oorzaak van een probleem leidt tot duurzame en toekomstbestendige oplossingen.

Het bedrijf leert om meer gedisciplineerd en minder geïsoleerd naar problemen te kijken en voorkomt het traditionele “jumping to conclusions”.

Er ontstaat daarnaast een cultuur van openheid en vertrouwen. Het benoemen van problemen en oorzaken wordt gewaardeerd, als basis voor een oplossing en zo verschuift het oplossend vermogen meer en meer naar de werkvloer.

Het RCA proces

Er worden zes stappen onderscheiden in het RCA proces:

1 Omschrijf het probleem
Wat is er waargenomen en wat zijn de specifieke symptomen.

2 Verzamel gegevens
Is er bewijs dat het probleem bestaat. Verzamel bewijsstukken en leg deze systematisch vast. Wie heeft het probleem geconstateerd? Hoelang doet het probleem zich al voor? Bepaal de impact en de frequentie van het probleem, met andere woorden kwantificeer het. Bepaal het risico van niet oplossen.

3 Bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem
Op welke wijze en onder welke voorwaarden ontstaat het probleem. Welke additionele problemen levert dit weer op. Het gaat in deze fase om het begrijpen en niets anders; het wijzen naar medewerkers of afdelingen is niet toegestaan.

4 Bepaal de root cause
Wat zijn oorzaken dat dit probleem is ontstaan. Leg de onderlinge samenhang vast en onderbouw de geïdentificeerde oorzaken met bewijsstukken.

5 Adviseer een oplossing of maatregel
Hoe kunnen we voorkomen dat dit probleem nog eens optreedt. Hoe moet die oplossing worden geïmplementeerd. Wie moet dat uitvoeren. Wat zijn de kosten, interne en externe risico’s van de oplossingen. Benoem waar mogelijk alternatieven.

6 Rapporteer
In het eindrapport worden onderzoek, conclusies en aanbevelingen weergegeven, aangevuld met de bewijsstukken.

Invoering root cause analysis

Een van de meest succesvolle manieren om root cause analysis te laten landen in een organisatie, is het gebruik maken van een RCA team: medewerkers die tijdens of ná het optreden van een probleem tijdelijk bij elkaar komen om de root cause te achterhalen en een permanente oplossing voor te stellen.

Een RCA team bestaat idealiter uit een ervaren moderator, experts en medewerkers die de activiteiten uitvoeren en een niet direct betrokken medewerker. De samenstelling kan dus verschillen per te onderzoeken probleem. Houdt de groep zo beperkt mogelijk.

Voor een RCA team dient (liefs permanent) een kamer beschikbaar te zijn welke voorzien is van alle faciliteiten om het analyseproces succesvol te laten zijn: smartboard, whiteboard, pc’s, printer, software, kantoorartikelen, etc.

Om RCA succesvol te laten zijn dient het bedrijf geen afrekencultuur te hebben. Creëer, door middel van spelregels, een veilig gevoel voor de deelnemers. Als medewerkers zich niet veilig wanen binnen een RCA sessie ontstaat verdedigend gedrag en daarmee negatieve energie.

De keuze voor een moderator is belangrijk. Deze dient over een sterk analytische root cause mentaliteit beschikken en tevens in staat te zijn de deelnemers voortdurend bij te sturen, als de oplossing wordt voorgesteld vooraleer een goede en volledige analyse heeft plaatsgevonden.

Klagen over wat er allemaal mis is binnen het bedrijf, is tijdens een RCA sessie niet toegestaan!

No rating
No naming!
No blaming!
No shaming!
No complaining!
No jumping to conclusions